Author: NANTO
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様式第1号(第6条関係)

高齢者等外出支援事業利用申請書

年　　　月　　　日
　(宛先)南砺市長

　次のとおり高齢者等外出支援事業を利用したいので、申請します。

＊利用を希望される方の氏名等を記入してください。
申請者欄 | 氏名 | | 性別 | 男　・　女
| 住所 | 〒 | 電話番号 | －
| 生年月日 | 年　　　　月　　　　日
| 対象区分 | □	65歳以上の要介護高齢者（　要介護　　3　・　4　･　5　）
| | □	65歳以上の身体障害者　1級　・　2級　（　上肢　・　下肢　・体幹　）
| 身体状況 | 座位保持 | 可　・　不可 | 立位保持 | 可　・　不可
| 移動状況 | 一般車両乗車 | 可　・　不可 | 車いす使用　・　ｽﾄﾚｯﾁｬｰ使用

同　　意　　書
各種の福祉サービスに関する資格について、関係機関へ照会し、個人情報を調査することに同意します。
なお、高齢者等外出支援事業の利用決定を受けた場合は、タクシー会社へ下記の基本情報（氏名・性別・住所・電話番号・生年月日）を提供することに同意します。
また、私（利用者）は、移送用車両（タクシー）を利用する場合、添乗者（付添者）を同伴して利用し、不測の事故等による事故補償に関しては、車両に掛けている補償限度内以外の補償は請求いたしません。
年　　月　　日
申請者　　　　　　　　　　　印　　
　　　　　※本人が記入できないため
　　　　　　　　　　　　　　　　　（続柄　　　の）　　　　　　　　　　が代筆します。

＊申請者以外に連絡を希望される場合は記入してください。
　決定通知等は原則、申請者宛に送付します。
　書類送付希望の有無の欄のどちらかに丸をつけてください。

氏　　名

続柄

住　　所

電話番号

書類送付
希望の有無

| | 〒 | | 有　・　無